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寒痉汤李士懋仅有的两首自创方剂之一 [复制链接]

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明医公开课

第课

国医大师李士懋在临床上善用经典名方,他说历代医学大家的经典名方、验方如繁星点点,饱含了医家智慧的光芒。如果能够领会这些经典名方的精神实质,灵活应用,在面对临床纷繁复杂的病证时才能胸有成竹。李士懋临床常根据辨证的结果选用古代经典名方加减化裁,有时甚至直接用原方不增减一药。也正如此,李士懋一生仅自创了两首方剂,一首是新加升降散,一首是寒痉汤。下面笔者谈谈对寒痉汤的认识。

寒痉汤的由来

  

  

寒痉汤是由桂枝去芍药加麻*附子细辛汤和止痉散两方组合而成。

桂枝去芍药加麻*附子细辛汤出自《金匮要略·水气病脉证并治篇》第29条:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻*附子细辛汤主之”。

所谓水气病,就是水饮之邪乘心,脾肾阳虚停留在胃脘,导致胃脘痞满堵塞胀满甚至形成有形的瘕聚,但还没有影响到血分。

该方由生麻*、桂枝、炮附子、细辛、生姜、炙甘草、大枣七味药物组成,全方共凑温通阳气、散寒化饮、调畅气机之功,治疗水饮所致的心下坚、大如盘、边如旋杯之气分证。

该方又称桂甘姜枣麻辛附汤,李士懋讲解此方时说:“本方实乃桂枝去芍药汤与麻*细辛附子汤合方。桂枝去芍药汤,见于《伤寒论》第21条,太阳病误下伤阳而脉促胸满者。麻*细辛附子汤见于《伤寒论》第条,太少合病者。一为手少阴阳虚,一为足少阴阳虚。阳虚寒凝,水饮不化,积于心下而硬满如盘。所谓气分,即水饮乘阳之虚,而结于气分者。方以辛热通阳而化其饮,阳行饮散而气化令行,阳施阴布而汗出,玄府开,阴阳和而愈。此方接前一条,云大气一转,其气乃散。大气者,乃人身之阳气也,大气转寰,犹红日高悬,离照当空,阴霾自散。吾临床凡见阳虚阴盛,脉弦而无力者,此方屡用之”。

止痉散出自《秘验奇珍》,由蜈蚣、全蝎两味药物组成。蜈蚣和全蝎性味都辛平,主入肝经,具有祛风散风、熄风止痉、解毒散结、活血通络止痛之功。两药相伍,可以用来疏散外寒,亦可用于平息内风。

寒痉汤的组成及功效

  

  

寒痉汤由麻*6~9克,桂枝9~12克,细辛6~9克,炮附子10~30克,蜈蚣5~15条,全蝎6~10克,生姜9~15克,炙甘草6~9克,大枣6~10枚组成。

炮附子、桂枝、细辛三药相伍具有温补阳气、温通阳气、温化水饮之功。生麻*、桂枝、细辛三药相伍既可解散外感风寒湿邪,又可开通玄府发散内在的阴寒和湿气。蜈蚣、全蝎配伍炮附子、桂枝、细辛三药平息内风,内治阳虚水饮阴寒所导致的筋脉拘挛疼痛;配伍生麻*、桂枝、细辛三药解散外感风寒湿,治疗外感风寒湿所导致的风寒湿表证如恶寒、肌肉酸痛拘紧、关节冷痛僵硬等。

生姜、炙甘草、大枣三味药物温补脾胃、调和营卫,既可内助炮附子、桂枝、细辛、蜈蚣、全蝎五药温阳化饮、平息内风,又可外助生麻*、桂枝、细辛、蜈蚣、全蝎五药解表散寒除湿止痛。

全方共凑温阳散寒化饮、解表散寒除湿、熄风通络止痛之功。

寒痉汤的适应证

  

  

根据寒痉汤的药物组成和功效可知,寒痉汤适应于三种病证:一是阳虚水停、内寒凝滞、肝风内动证;二是阳虚水停、内寒凝滞、外感风寒证;三是阳虚水停、内寒凝滞、肝风内动、外感风寒证。上述三证,都有共同的阳虚水停、内寒凝滞证,不同的是或伴有肝风内动证,或伴有外感风寒表证。故对上述三证分开论述列举其临床表现。

阳虚水停、内寒凝滞证

胃脘处痞塞或胃脘处坚硬疼痛,不喜饮水或喜热饮,肠鸣辘辘,心悸咳喘,畏寒怕冷,手足逆冷,小便清长,大便稀溏,遗尿或尿失禁,带下清稀,面目浮肿,下肢浮肿,舌质胖大苔水滑,脉沉迟或沉紧无力。

肝风内动证

四肢抽搐或麻木不仁,手足蠕动,肢体震颤,头目眩晕。

 外感风寒证

恶寒怕冷,头痛,身痛,骨节疼痛,四肢疼痛麻木不仁。

寒痉汤的应用指征

  

  

阳虚水停、阴寒凝滞、肝风内动证临床表现繁多不一。所以,掌握其临床应用指征非常关键。

李士懋说:“应用该方的要点有三:即痉、寒、痛。痉:是指脉痉,脉见沉弦拘紧者,余称之为痉脉。此脉乃寒邪收引凝泣所致,见此脉,寒凝的诊断就可确定80%。寒:寒是指全身的恶寒或畏寒,亦可是局部的寒象,如肢冷、背冷、腰冷、腹冷、头冷、臂冷等。此皆阳虚寒凝,阳气不能温煦所致。此症在寒凝的诊断中,其权重可占10%。疼痛:或全身疼痛、头痛、腰痛、骨节痛,或局部疼,如头痛、胸痛、腰痛、脘腹痛等,此皆寒主收引凝泣,气血不通而痛。

此证在寒凝诊断中的权重占5%。其余舌证、体征、症状可占5%。此乃约略之意而已。如高血压、冠心病、肾病、胃肠病、风湿免疫病等,凡符合上述特征者,皆可以寒痉汤温阳发汗,散寒解痉。汗透寒散后,并非一汗而愈,当观其脉证,随证治之”。

李士懋在上述思想上提出了一种新的脉象——痉脉,这种脉象的指下表现是沉弦拘紧。

笔者体会,该脉脉象主要为沉紧。因为紧脉中一定兼有弦脉,但弦脉不一定兼有紧脉。所以,沉弦拘紧脉,也就是沉紧脉。诊脉时医者感觉指下脉象紧张度高,左右搏动,如转绳索。这是气血不能畅达,脉管拘挛所导致的。

临床虚、实、寒、热证皆可见该脉。虚证见痉脉是气血不能荣养所致;实证见痉脉是邪气阻遏、气血不能荣养所致;寒证见痉脉是寒邪凝滞、气血不能荣养经脉所致;热证见痉脉是火热郁遏、气血不能荣养经脉所致。因此,临床见痉脉要根据脉象有力无力,并结合舌象和其他症状来判断病证的虚实寒热。不能一见痉脉,就判断为寒证,这样容易发生误诊。

除上述三个诊断要点外,笔者在临床还很重视下面两个要点:①动风:既可以是局部抽搐麻木,也可以全身震颤麻木不仁,如四肢震颤抽搐、全身震颤抽搐、脘腹痉挛、眼睛上吊、颜面痉挛麻木等;②舌象:应见舌淡胖、苔白水滑。在舌象、脉象基础上,兼疼痛、恶寒、动风之一者,即可诊断为寒痉汤证。

现代医学的急慢性胃炎、胃溃疡、血管性头痛、神经性头痛、三叉神经痛、脑瘤疼痛、骨肉瘤疼痛、坐骨神经痛、带状疱疹疼痛、妇女痛经、痛风、脑震荡后遗症、中风后遗症、面神经麻痹、腰椎间盘突出、惊厥、癫痫、破伤风、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、多发性神经炎、雷诺氏病、帕金森氏综合征、高血压等疾病,如果符合上述诊断指征,即可考虑应用寒痉汤给予治疗。

寒痉汤的煎服法及转归

  

  

关于寒痉汤的煎服法,李士懋:“炮附子先煎1小时,加余药再煎30分钟,共煎两次,分服。约2~3小时服1煎,加辅汗三法,令其汗出。汗透,即正汗出,停后服;未透继服。汗后,再观其脉证,随证治之。若不令其发汗者,则1剂两煎,早晚饭后分服,不加辅汗三法”。

炮附子先煎1小时,是为了减轻其毒性。李士懋认为,炮附子10克以下可以不用先煎,比较安全。10克以上则一般主张病人先煎,以确保服用安全。

辅汗三法是:①啜热稀粥,或多饮暖水;②连续服药,不能早晚各服一次,而是每隔二三小时服一次,直至遍身微微汗出为止,若未见此汗,则继续服,直至服二三剂;③加衣盖被给予温覆。上述辅汗三法的最终目的是为了求取正汗。

正汗的临床特点:

①遍身皆见,头、躯干、四肢皆见汗;

②持续不断,汗出可持续半夜或整夜;

③微微汗出;

④随汗出热衰脉静。

在寒痉汤证中若出正汗,则是阳气恢复、水饮消散、表寒得解、玄府通畅的指征,标志着疾病向愈。李士懋将其称为“测汗法”。在病情较重、危急的情况下,正汗是疾病转归重要的判断标志。如果病情轻缓,李士懋就用一般煎服法,不去强求正汗,待病情逐渐恢复。

李士懋用寒痉汤求正汗的方法和张仲景桂枝去芍药加麻*附子细辛汤的煎服法有相似之处。桂枝去芍药加麻*附子细辛汤的煎服法是:“上七味,以水七升,煮麻*,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服。当汗出,如虫行皮中,即愈”。

方中“温服”和李士懋的辅汗三法有相似之处。服用桂枝去芍药加麻*附子细辛汤后的“当汗出,如虫行皮中,即愈”,和李士懋阐释的测汗法相似。服药后汗出或身痒如虫行皮中的现象,此为阳气得复、阳气得通、水气得散、表寒得解、玄府开通之兆,标志着疾病向愈。从临床实际来看,服用桂枝去芍药加麻*附子细辛汤后汗出或身痒如虫行皮中的现象并不多,所以不必过分拘泥。

桂枝去芍药加麻*附子细辛汤方中先煮麻*,去掉麻*沫,主要原因是麻*沫能令人心烦,也有的人说麻*沫发散之性过强耗伤正气。李士懋认为小量应用生麻*(一般在10克以下)时其副作用较小可以不用先煎,如果用量过多要考虑先煎去上沫。寒痉汤中生麻*的用量是6~9克,故没有先煎麻*去上沫。

病案

  

  

王某,男,50岁,年1月20日初诊。患者主诉肩背酸痛5年而就诊。现患者肩背酸痛,按压疼痛更甚,肩背部恶寒,偶尔会出现手指麻木,头痛头晕,胸闷,失眠不易入睡,胃脘不适有堵塞感,舌润淡胖暗,苔白根*厚腻,脉沉弦细紧数滑无力。有高血压病史。西医诊断为颈椎轻度增生。中医诊断为阳气亏虚、寒饮内停、湿热蕴阻下焦、风寒侵袭经络证。李士懋用寒痉汤加减治疗。

处方:生麻*5克,桂枝5克,炮附子5克,细辛3克,生姜2片,大枣2枚,炙甘草5克,茯苓5克,泽泻5克,葛根15克,远志5克,石菖蒲10克,蜈蚣1条,全蝎3克,僵蚕5克,地龙5克,土元5克,生水蛭5克,制川乌3克,制草乌3克,*柏5克,龙胆草10克,木瓜10克,薏米10克,晚蚕沙5克。7剂,水煎服,日一剂。

二诊:服用上药后,肩背酸痛和恶寒明显有所好转,头痛头晕和胃脘不适堵塞感也见轻。根据病情加减,服药1个半月后胸闷未见发作,肩背酸痛、头痛头晕、胃脘不适等症状消失。血压也逐渐恢复正常。

肩背酸痛、恶寒,脉紧,为阳气亏虚、外感风寒侵袭足太阳膀胱经之证,用麻*、桂枝、葛根、制川乌、制草乌祛风散寒止痛。胃脘不适有堵塞感、舌淡白苔润泽、脉沉紧无力,为水饮内停之证,用炮附子、桂枝、茯苓、泽泻、生姜、大枣、炙甘草健脾温阳化气利水;舌根苔*厚腻、脉数,为阳气亏虚、水饮内停日久化热导致下焦湿热蕴阻之证,用*柏、龙胆草、木瓜、生薏米、晚蚕砂清利下焦湿热;肩背部按压疼痛更甚、偶尔会出现手指麻木、胸闷、失眠不易入睡、舌暗、脉沉滑,为痰瘀阻络之证,用远志、石菖蒲、蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙、土元、生水蛭化痰活血通络。全方共凑健脾温阳化饮、清利湿热、化痰活血通络、祛风散寒止痛之功,故有良好的效果。

本案中高血压的原因是多方面的,既有阳虚水饮内停上泛的原因,又有下焦湿热内蕴上蒸的原因,又有痰瘀阻络血行瘀滞的原因,又有外感风寒侵袭经脉导致经脉拘挛的原因。正是上述多种原因的共同作用,形成了本案的高血压。所以,对于本案高血压的治疗,不要仅仅着眼于某一因素或者某一病机,要全面分析统筹兼顾,才能将高血压这一顽固疾病彻底治愈。

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·本文摘自网络,作者张再康/河北中医学院。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。

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